J.I. Martínez-Salamancaa, C. Martínez-Ballesterosa, L. Portilloa, I. Moncadab y J. Carballidoa

Ospedale Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, Spagna.
bOspedale Sanitas-La Zarzuela, Madrid, Spagna

ABSTRATTO

Introduzione: La prostatectomia radicale in tutti i suoi approcci è il trattamento di scelta per il cancro alla prostata localizzato e soprattutto in pazienti giovani e sessualmente attivi con il desiderio di mantenere la propria vita sessuale. Oltre alla ben nota e definita disfunzione erettile postoperatoria, il periodo di silenzio erettile provoca, in molti pazienti (9-1%), cambiamenti strutturali, nella struttura del pene, a volte irreversibili. Questi cambiamenti di tessuto, con conseguente perdita di lunghezza e circonferenza, che riguardano i pazienti.
Obiettivo: Rivedere sistematicamente i dati pubblicati in letteratura sui cambiamenti del pene dopo una prostatectomia radicale.
Materiale e metodi: Abbiamo fatto una ricerca sistematica: PubMed, EMBASE, Cochrane, SCOPUS, Science Citation Index periodo gennaio 1990 – settembre 2009 per i termini “prostatectomia”, “dimensione dell’organo”, “fibrosi”, “attività sessuale”, “disfunzione erettile”, “dimensione del pene”, “prostatectomia radicale”, “neoplasie prostatiche”, “pesi corporei” e “misure del pene”. Sono state selezionate per l’analisi sette serie di pazienti.
Risultati Abbiamo descritto i diversi metodi di misurazione e i loro potenziali errori e differenze. Inoltre, abbiamo rivisto le principali teorie fisiopatogenetiche per spiegare questo fenomeno. Infine, descriviamo in dettaglio i risultati delle diverse serie di pazienti segnalati.
Conclusioni: Sembra essere un fatto provato che il pene subisce grandi cambiamenti nella sua lunghezza e circonferenza dopo una prostatectomia radicale. Diversi autori hanno comunicato i dati delle loro serie e le diverse opzioni di trattamento (inibitori 5PDE, dispositivi per il vuoto, estensori del pene, ecc. Strategie volte a preservare e proteggere il tessuto cavernoso e la tunica albuginea dopo l’intervento, nonché ad aumentare l’ossigenazione e consentire il recupero dell’erezione nel più breve tempo possibile positivo avrà un impatto sulla qualità della vita dei nostri pazienti.

Parole chiave: Cancro alla prostata. Prostatectomia radicale. Lunghezza del pene. La circonferenza del pene. Il pene cambia. Disfunzione erettile. Qualità della vita.

Introduzione

La prostatectomia radicale (RP) rappresenta la principale opzione terapeutica in pazienti con carcinoma prostatico clinicamente localizzato 1. La prostatectomia radicale (RP) rappresenta l’opzione terapeutica principale nei pazienti con carcinoma prostatico clinicamente localizzato. Nonostante i continui miglioramenti nella tecnica chirurgica, la disfunzione erettile (DE) rappresenta un problema da trattare in quanto influisce sulla qualità della vita di un’ampia percentuale di pazienti (20-97%) dopo l’intervento chirurgico 2,3. La disfunzione erettile (DE) rappresenta un problema da trattare. Si dovrebbe anche tener conto del fatto che gli uomini che soffrono di ED post-operatoria possono anche percepire una perdita di lunghezza e di circonferenza del pene (spessore) 4. La perdita di lunghezza e di circonferenza del pene (spessore). Curiosamente, questo aspetto ha ricevuto solo un’attenzione marginale nelle diverse pubblicazioni. Diversi studi hanno valutato i risultati delle funzioni sessuali e urinarie dopo l’intervento chirurgico 4-7, ma solo pochi si sono concentrati sulla perdita di lunghezza del pene dopo l’intervento. In questi studi è stato osservato un accorciamento del pene tra il 9-71% dei pazienti inclusi in diverse analisi. Questo è un dato importante perché la perdita di volume del pene può avere un impatto negativo significativo sulla qualità di vita dei pazienti, anche per coloro che recuperano la loro funzione erettile basale dopo l’intervento chirurgico, con o senza inibitori della 5,8 fosfodiesterasi.

La patogenesi di questo fenomeno è ancora in discussione. L’ipotesi di una diminuzione della lunghezza uretrale totale a seguito dell’asportazione della prostata (da cui il segmento dell’uretra prostatica) non è compatibile con l’anatomia pelvica. L’uretra membranosa si attacca al diaframma urogenitale e, pertanto, non è facilmente retrattile dal pavimento pelvico. La maggior parte degli autori suggerisce che i meccanismi di produzione della fibrosi che si stabiliscono nel tessuto cavernoso durante il periodo postoperatorio di silenzio erettile possono portare ad una riduzione della distensibilità e del volume dei corpi cavernosi 9-11. Mulhall ha recentemente proposto un’ipotesi sulla genesi delle variazioni della lunghezza del pene. Questo autore divide i cambiamenti e quindi il loro meccanismo fisiopatologico in due periodi. Un periodo precoce e reversibile come risultato di una sovrastimolazione simpatica teorica e un periodo successivo basato sulle alterazioni strutturali permanenti risultanti dalla denervazione causata da apoptosi, ipossia e successiva collagenazione 12. Per meglio chiarire queste affascinanti ipotesi sarebbe necessario effettuare misurazioni della lunghezza del pene subito dopo l’intervento chirurgico. Inoltre, se questo modello patogeno è valido, i cambiamenti nel pene dovrebbero essere ridotti al minimo con un rapido recupero della funzione erettile.

In questa rassegna abbiamo cercato di includere tutte le ricerche che fino ad oggi contribuiscono alla conoscenza di questo fenomeno emergente.

Materiale e metodi

Abbiamo effettuato una ricerca sistematica in PubMed, EMBASE, Cochrane, SCOPUS, Science Citation Index nel periodo da gennaio 1990 a settembre 2009 per i termini “prostatectomia”, “dimensione dell’organo”, “fibrosi”, “attività sessuale”, “disfunzione erettile, dimensione del pene, prostatectomia radicale, neoplasie prostatiche, pesi corporei e misure del pene. Abbiamo analizzato tutti gli articoli secondo i diversi livelli di prova secondo il Center for Evidence-Based Medicine, Oxford. Il numero totale di studi analizzati è di livello 3b (studi caso-controllo individuale) e 4 sono studi di serie di casi e studi di coorte e casi e controlli di bassa qualità.

Metodologia e controversie nella misurazione del pene

McCullough, in una revisione molto interessante 10,11, afferma che dopo aver fatto innumerevoli valutazioni della lunghezza del pene post-RP può affermare diversi fatti. E’ importante fare osservazioni diverse in tempi diversi. La natura esatta della misura deve essere chiaramente identificata. Alcuni studi hanno utilizzato la lunghezza del pene in allungamento (PLS) e altri la lunghezza dell’erezione (EL) dopo iniezione con agenti vasoattivi. Wessels et al13 dimostrano chiaramente che la PLS è correlata con EL. Anche la tecnica di misurazione della lunghezza del pene è importante. Gli autori devono indicare se hanno usato un metro a nastro o una regola rigida e se è stato incluso il cuscinetto di tessuto-supra del grasso pubico (tabelle 1 e 2).

Anche se il grado di allungamento del pene può sembrare influenzare i risultati, le osservazioni interosservatore presso l’Università di New York variavano poco meno di 20 mm. McCullough sostiene di aver scoperto che le misure che includono la lunghezza del glande tendono ad essere più variabili, a differenza delle misure fino alla scanalatura della balana prepuziale. Il glande sembra più malleabile e quindi più distorta del corpo del pene. In uno studio longitudinale della lunghezza del pene dopo RP, è stata misurata la lunghezza del pene con una regola rigida dalla sinfisi (incluso il cuscinetto di grasso) al solco della balana prepuziale e lunghezze paragonabili a quelle pubblicate in precedenza. 11

Si presume che il glande del pene sia più o meno paragonabile in lunghezza al cuscinetto di grasso. La circonferenza del pene è più difficile da misurare nello stato di flaccidità che nell’allungamento a causa della ridondanza della pelle quando il pene è flaccido. La circonferenza eretta è molto più facile da misurare in modo affidabile, poiché la pelle ridondante è allungata per effetto della stessa erezione.

Per questo gruppo, la temperatura ambiente non è un fattore di confusione, in quanto assicurano che la maggior parte degli uffici sono uniformi in inverno o in estate. 11 Inoltre, questi ricercatori eseguono misurazioni PES / EL sia dal medico che dal personale infermieristico femminile. La variazione dell’interosservatore era inferiore a 20 mm. Pertanto, il sesso degli osservatori non sembra fare alcuna differenza significativa.

Al contrario, Gontero et al. sostengono che qualsiasi minima variabilità nell’ambiente, la temperatura della stanza e persino il sesso del valutatore può influenzare il valore finale della misurazione. 14

Nel valutare gli effetti della RP sulla morfologia del pene, occorre tenere conto di numerosi aspetti metodologici. Il numero di pazienti dovrebbe essere adeguato al potere ricercato nello studio e la maggior parte degli studi finora includono un numero limitato di pazienti. Importanti sono anche i due punti utilizzati per definire la lunghezza del pene.

Il punto classico utilizzato è dalla punta del glande alla sinfisi pubica, tuttavia, altri ricercatori escludono la misurazione all’osso con l’idea di escludere lo spessore del grasso prepubico. Questo cuscinetto di grasso può essere stato ridimensionato durante i 12 mesi successivi all’intervento chirurgico, anche se è improbabile che sia cambiato molto nei giorni tra l’intervento chirurgico e la rimozione del catetere.

Anche le variazioni nella tecnica di misurazione della lunghezza del pene pre e post-operatoria possono influire sui risultati. Inoltre, la persona che prende le misure del pene è di vitale importanza e dovrebbe essere la stessa in entrambi i periodi, pre e post-operatorio. Allo stesso modo, anche i tempi della misurazione post-operatoria possono influire sui risultati. Infine, è importante raccogliere i profili di comorbilità dei pazienti. Anche se nel lavoro di Gontero l’80% dei pazienti aveva DE preoperatorio, si potrebbe dedurre che non erano sani; tuttavia, un punteggio internazionale basso dell’indice di funzione erettile non indica necessariamente un’eziologia organica. Questo aspetto è particolarmente importante quando si cerca di estrapolare questi dati alla pratica clinica individuale15.

Basi e teorie patogenetiche

I dati ottenuti con modelli animali di lesione del nervo cavernoso mostrano alterazioni istologiche e morfologiche della tunica albuginea, che può rappresentare il substrato del danno finale complessivo del pene. I cambiamenti possono essere mitigati con la somministrazione di inibitori del 5-PDE nel periodo postoperatorio. Sembra esserci un numero crescente di prove che mostrano i cambiamenti morfologici che si verificano durante il periodo di neuroprassia dopo RP con conservazione neurovascolare, con conseguente danno strutturale finale dell’organo. I cambiamenti istologici che si verificano sembrano riflettere grandi cambiamenti morfometrici del pene, anche se nessuno studio ha esaminato prospetticamente e contemporaneamente i cambiamenti istologici del corpo cavernoso e della morfometria del pene. I cambiamenti morfometrici sembrano essere peggiori negli uomini che soffrono del più alto grado di ED postoperatorio. 11

Sebbene vi siano prove che le strategie di riabilitazione peniena possono causare miglioramenti funzionali a lungo termine, ma non così le strategie di riabilitazione peniena post-prostatectomia possono evitare cambiamenti morfologici che si verificano all’interno dei corpi cavernosi o perdita di lunghezza e spessore del pene. Sono necessari ulteriori studi prospettici e randomizzati per chiarire la migliore tecnica chirurgica (aperta, laparoscopica o robotica) e la strategia di riabilitazione del pene per massimizzare il recupero funzionale e ridurre al minimo i danni al tessuto cavernoso dopo l’intervento.

Dal punto di vista istologico, l’apoptosi è stata dimostrata nei ratti dopo la denervazione del pene, 16 e sono stati recentemente valutati e descritti i successivi fenomeni di fibrosi nel tessuto cavernoso, cambiamenti che potrebbero contribuire ad un ulteriore accorciamento del pene.

Mulhall et al. riflettono su questo meccanismo e basano le modifiche su quattro principi fondamentali:

Anatomia strutturale del pene.
Lesione del nervo cavernoso e le sue modifiche associate.
Ipossia del tessuto cavernoso e delle sue conseguenze.
Iperattivazione in innervazione simpatica. 12
I corpi cavernosi sono composti da due diversi tessuti: il muscolo liscio trabecolare e la tunica albuginea. La muscolatura liscia del pene è soggetta a forze contrattili e di rilassamento. Il rilassamento si ottiene attraverso il rilascio di ossido nitrico (NO) e la generazione di secondi messaggeri, come GMPc e AMPc17. La muscolatura liscia ha un tono generale di contrattilità ed è sotto il controllo di neurotrasmettitori erettolitici, come l’adrenalina. Alcuni dei fattori che provocano una diminuzione della secrezione di NO (come avviene in pazienti con lesioni dei motoneuroni inferiori, ad esempio, diabetici o dopo la RP) portano al rilassamento o alla diminuzione della compliance della muscolatura liscia e possono portare alla perdita di lunghezza. Si presume che anche nei migliori scenari di conservazione neurovascolare bilaterale in mani esperte, un qualche tipo di danno (neuraprassia) si verifica sul nervo cavernoso. È stato inoltre suggerito che la tunica albuginea può subire cambiamenti strutturali dopo la RP, ma, ad eccezione di alcuni dati sulla malattia di Peyronie dopo la RP, non vi sono attualmente prove a sostegno di alterazioni strutturali della albuginea9.

È stato dimostrato che i danni ai nervi portano ad alterazioni strutturali degli organi o dei tessuti terminali. Carrier et al18 nel 1995 hanno dimostrato che in un modello murino con sezione bilaterale del nervo cavernoso c’era una significativa riduzione della sintesi di NO appena 3 settimane dopo l’infortunio e che queste riduzioni sono state mantenute a 6 mesi.

Klein et al16 hanno dimostrato che dopo aver ferito il nervo cavernoso, il muscolo liscio ha subito cambiamenti apoptotici, e questi risultati sono stati confermati da User et al 19 quest’ultimo gruppo ha dimostrato che il peso del pene e il contenuto di DNA erano significativamente ridotti e più intensi quando la sezione nervosa era bilaterale. In particolare, l’apoptosi era più evidente nella zona subalbugale della muscolatura liscia19.

Leungwattanaki et al20 hanno inoltre dimostrato che la neurotomia cavernosa porta alla sovra-regolazione delle citochine fibrogenetiche e alla successiva collagenizzazione del muscolo liscio trabecolare.

Allo stesso modo, si ipotizza che l’assenza cronica di attività erettile (silenzio erettile dopo l’intervento chirurgico) porti ad uno stato di ipossia nel tessuto cavernoso. In stato flaccido, i corpi cavernosa21 hanno una pO2 venosa che favorisce la secrezione di citochine fibrogeniche, come il TGF-β. Durante l’erezione, la muscolatura liscia viene ossigenata e ciò si traduce nella secrezione di prostaglandine endogene 1, che a sua volta inibisce la produzione di citochine fibrogene21.

Pertanto, la salute del tessuto erettile si basa in una certa misura sull’equilibrio tra erezione e rilassamento. Nel paziente che non ha attività erettile, come spesso accade nelle fasi iniziali dopo la RP, l’equilibrio è inclinato a favore dell’ipossia e della produzione di collagene, che, se non evitata, produrrà un danno definitivo al tessuto cavernoso.

Sattar et al22 hanno dimostrato che può esserci una correlazione tra il contenuto di muscoli lisci e i livelli di pO2 intracavernous. Moreland et al 21,23,24 pubblicato in modelli di coltura cellulare che le cellule muscolari lisce cavernose quando esposte a condizioni ipossiche secernono preferenzialmente TGF-β, e questo altera il rilascio di prostaglandine endogene 1 una volta che le cellule sono esposte a condizioni normoxia.

Infine, il concetto di iperinervazione simpatica si riferisce alla capacità delle fibre simpatiche autonome (inibire l’erezione-diminuire le dimensioni in flaccidità) rispetto al parasimpatico (favorire l’erezione-ampliamento in flaccidità) di rigenerarsi più rapidamente dopo la lesione. Questo porta ad un aumento del tono simpatico, che dà al pene dimensioni più piccole25.

Per sintetizzare questi concetti in un’ipotesi di lavoro, le variazioni della lunghezza del pene possono essere suddivise in iniziale e tardiva. In relazione ai cambiamenti immediati, la risposta al danno neurale che si verifica durante le PR, i nervi del corpo cavernoso subiscono una degenerazione walleriana, e nella fase iniziale, quando la funzione del nervo simpatico è aumentata, il pene è un organo ipertonico, che mostra iperattivazione simpatica. Dato che la muscolatura liscia del pene è molto contrattile in risposta al tono adrenergico, il risultato è un pene che i pazienti spesso chiamano sepolto. Mulhall12 afferma che è stata la sua esperienza che questo stato ipertonico è più pronunciato entro i primi 3-6 mesi dopo l’intervento chirurgico.

I cambiamenti strutturali tardivi sono il risultato di vere e proprie alterazioni strutturali irreversibili della muscolatura liscia del corpo cavernoso. Questi cambiamenti strutturali sono molto probabilmente una combinazione di fattori:

Denervazione dell’apoptosi associata a lesioni neurali.
Collagenazione cavernosa indotta da ipossia in pazienti che soffrono di ritardo nel ritorno della funzione erettile.
Diverse serie di casse e trattamenti

Gontero et al14 monitorano i cambiamenti nel pene dopo la PTA, effettuando misurazioni a vari intervalli, dal momento dell’estrazione del catetere fino a 1 anno dopo l’intervento chirurgico. Valutano anche se l’intervento chirurgico con conservazione neurovascolare e recupero della funzione sessuale può avere qualche effetto sulla dimensione finale del pene. Questi autori dimostrano che la conservazione neurovascolare e il recupero dalla funzione erettile erano predittori indipendenti della perdita di lunghezza del pene 12 mesi dopo l’intervento chirurgico. Questo gruppo è il primo a dimostrare nella sua analisi multivariata che lo stato della funzione erettile dopo l’intervento chirurgico è un predittore di perdita di lunghezza14 (Tabelle 1 e 2).

Mulhall15 riferisce che i vari studi pubblicati indicano che le alterazioni strutturali permanenti nei primi 4 mesi dopo l’intervento sono meno frequenti26, ma il lavoro di Gontero trova che la massima riduzione della lunghezza del pene si verifica al momento del ritiro dalla sonda. Lo stesso autore non è stato in grado di spiegare in modo soddisfacente il meccanismo di tale spettacolare perdita di lunghezza in un periodo così breve; ciò potrebbe essere correlato alla percentuale di conservazione dei nervi nella sua serie14.

D’altra parte, questi stessi autori affermano che il grado di conservazione neurovascolare predice il grado di perdita venosa e il periodo di tempo fino all’inizio di questo15. Un’altra possibile spiegazione del fenomeno osservato da Gontero sarebbe la riduzione della forza applicata al pene al momento della rimozione della sonda. Questa ipotesi sarebbe supportata dall’assenza di coinvolgimento nei valori di circonferenza del pene in quel momento.

Dalkin et al27 hanno condotto uno studio per vedere se un intervento precoce dopo una PRL con DV potrebbe prevenire cambiamenti nel tessuto erettile del pene, come l’accorciamento. Questo studio presenta un totale di 42 pazienti sottoposti a RP con conservazione neurovascolare con buona funzione sessuale preoperatoria che sono stati sottoposti a misurazione del pene da un unico ricercatore preoperatorio e 3 mesi dopo l’intervento chirurgico. L’uso giornaliero di DV è stato iniziato il giorno dopo la rimozione del catetere e continuato per 90 giorni. Una diminuzione maggiore o uguale a 1,0 cm di lunghezza del pene è stata considerata significativa. Trentanove dei 42 uomini che hanno completato lo studio. Negli uomini (36) che hanno usato il DV almeno il 50% dei giorni possibili, solo l’1 (3%) ha avuto un calo di 1,0 cm. Dei tre uomini che l’hanno usato meno giorni, due (67%) hanno avuto una riduzione di 1,0 cm. Rispetto agli studi precedenti, in cui il 48% degli uomini dopo l’intervento chirurgico ha avuto una riduzione significativa della lunghezza del pene, sembra che un intervento precoce con l’uso quotidiano di un DV si traduce in un rischio significativamente inferiore di perdita di lunghezza del pene (p <0.0001)27 .

Zippe et al28 dimostrano che i pazienti utilizzano con successo il DV dopo la PR, confermando la loro sicurezza e tollerabilità. Sono stati pubblicati numerosi studi che dimostrano che i pazienti hanno avuto erezioni di buona qualità con DV nell’84-95% dei casi29-34. La maggior parte dei pazienti riferisce un miglioramento della vita sessuale31 , osservato da un aumento della qualità e della frequenza dei rapporti sessuali e dell’orgasmo. Come risultato, c’è stato un miglioramento dei rapporti coniugali e dell’autostima dei pazienti 30-32,35.

Colombo et al36 hanno pubblicato una serie di 52 pazienti in cui l’uso quotidiano di DV senza anello di costrizione, indipendentemente dal coito, ha portato ad un miglioramento delle erezioni spontanee nel 60% degli uomini studiati.

Raina et al37 hanno dimostrato che l’uso del DV dopo la RP (con e senza conservazione neurovascolare) ha migliorato i risultati dell’indice internazionale della funzione erettile, i pazienti hanno sperimentato la conservazione della lunghezza del pene e il rapido ritorno delle erezioni spontanee38.

CONCLUSIONI

I cambiamenti che si verificano nel pene dopo la prostatectomia sembrano essere il risultato di un processo multifattoriale a tappe, che è direttamente correlato ai danni nervosi e all’assenza di erezione (ipossia). Rappresenta inoltre un ulteriore obiettivo nel complesso processo di riabilitazione sessuale ed è un problema permanente nella grande maggioranza dei pazienti.

Le strategie per preservare e proteggere il tessuto cavernoso e la tunica albuginea dopo l’intervento, così come quelle che aumentano l’ossigenazione e permettono il recupero dell’erezione nel più breve tempo possibile, avranno un impatto positivo sulla qualità dei nostri pazienti.

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