J.I. Martínez-Salamancaa, C. Martínez-Ballesterosa, L. Portilloa, I. Moncadab y J. Carballidoa

Hôpital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, Espagne
bHôpital Sanitas-La Zarzuela, Madrid, Espagne

RÉSUMÉ

Introduction : La prostatectomie radicale dans toutes ses approches est le traitement de choix pour le cancer localisé de la prostate et particulièrement chez les jeunes patients sexuellement actifs désireux de conserver leur vie sexuelle. En plus de la dysfonction érectile postopératoire bien connue et définie, la période érectile silencieuse provoque, chez de nombreux patients (9-1%), des changements structurels, dans la structure du pénis, parfois irréversibles. Ces modifications tissulaires, qui se traduisent par une perte de longueur et de circonférence, préoccupent les patients.
Objectif : Examiner systématiquement les données publiées à ce jour dans la littérature concernant les modifications du pénis après une prostatectomie radicale.
Matériel et méthodes : Nous avons effectué une recherche systématique dans : PubMed, EMBASE, Cochrane, SCOPUS, Science Citation Index period January 1990 to September 2009 for the terms « prostatectomy », « organ size », « fibrosis », « sexual activity », « erectile dysfunction », « penile size », « radical prostatectomy », « prostatic neoplasms », « body weights » et « penis measures ». Sept séries de patients ont été sélectionnées pour l’analyse.
Résultats : Nous avons décrit les différentes méthodes de mesure et leurs biais et différences potentiels. De plus, nous avons passé en revue les principales théories physiopathogéniques pour expliquer ce phénomène. Enfin, nous détaillons les résultats des différentes séries de patients signalés.
Conclusions : Il semble prouvé que le pénis subit des changements majeurs dans sa longueur et sa circonférence après une prostatectomie radicale. Plusieurs auteurs ont communiqué les données de leur série et les différentes options de traitement (inhibiteurs 5PDE, appareils à vide, extenseurs péniens, etc.). Les stratégies visant à préserver et à protéger le tissu caverneux et la tunique albuginée après l’intervention, ainsi qu’à augmenter l’oxygénation et à permettre le rétablissement de l’érection dans les plus brefs délais possibles auront un impact positif sur la qualité de vie de nos patients.

Mots clés : Cancer de la prostate. Prostatectomie radicale. Longueur du pénis. Sangle pénienne. Changements péniens. Dysfonction érectile. Qualité de vie.

Introduction

La prostatectomie radicale (RP) représente la principale option thérapeutique chez les patients atteints d’un cancer de la prostate cliniquement localisé 1. Malgré l’amélioration continue de la technique chirurgicale, la dysfonction érectile (DE) représente un problème à traiter dans la mesure où elle affecte la qualité de vie d’un grand pourcentage de patients (20 à 97 %) après une chirurgie 2,3. Il faut également tenir compte du fait que les hommes qui souffrent de DE postopératoires peuvent également percevoir une perte de longueur et de circonférence pénienne (épaisseur) 4. Curieusement, cet aspect n’a reçu qu’une attention marginale dans les différentes publications. Plusieurs études ont évalué les résultats des fonctions sexuelles et urinaires à la suite d’une RP, mais seulement quelques-unes se sont concentrées sur la perte de la longueur du pénis après une chirurgie 4-7. Dans ces études, un raccourcissement du pénis a été observé chez 9-71% des patients inclus dans différentes analyses. Il s’agit d’un résultat important, car la perte du volume pénien peut avoir un impact négatif important sur la qualité de vie des patients, même pour ceux qui retrouvent leur fonction érectile basale après une chirurgie, avec ou sans inhibiteurs de la 5-phosphodiestérase 5,8.

La pathogenèse de ce phénomène est encore en discussion. L’hypothèse d’une diminution de la longueur urétrale totale suite à l’ablation de la prostate (d’où le segment de l’urètre prostatique) n’est pas compatible avec l’anatomie pelvienne. L’urètre membraneux se fixe au diaphragme urogénital et n’est donc pas facilement rétractable du plancher pelvien. La plupart des auteurs suggèrent que les mécanismes de production de fibrose qui sont établis dans le tissu caverneux pendant la période postopératoire de silence érectile peuvent conduire à une réduction de la distensibilité et du volume des corps caverneux 9-11. Mulhall a récemment proposé une hypothèse concernant la genèse des changements dans la longueur du pénis. Cet auteur divise les changements et donc leur mécanisme physiopathologique en deux périodes. Une période précoce et réversible résultant d’une surstimulation sympathique théorique et une période ultérieure basée sur les altérations structurelles permanentes résultant de la dénervation causée par l’apoptose, l’hypoxie et la collgénération ultérieure 12. Pour mieux élucider ces hypothèses fascinantes, il serait nécessaire d’effectuer des mesures de la longueur du pénis immédiatement après la chirurgie. De plus, si ce modèle pathogène est valide, les changements dans le pénis devraient être minimisés avec un rétablissement rapide de la fonction érectile.

Dans cette revue, nous avons essayé d’inclure toutes les recherches qui, à ce jour, apportent des preuves dans la connaissance de ce phénomène émergent.

Matériel et méthodes

Nous avons effectué une recherche systématique dans PubMed, EMBASE, Cochrane, SCOPUS, Science Citation Index entre janvier 1990 et septembre 2009 pour les termes « prostatectomie », « taille des organes », « fibrose », « activité sexuelle », « dysfonction érectile, taille du pénis, prostatectomie radicale, néoplasmes prostatiques, poids corporel et mesures du pénis. Nous avons analysé tous les articles en fonction des différents niveaux de preuve selon le Center for Evidence-Based Medicine, Oxford. Le nombre total d’études analysées est de niveau 3b (études cas-témoins individuelles) et 4 sont des études de séries de cas et de cohortes et des études de cas et témoins de faible qualité.

Méthodologie et controverses dans la mesure du pénis

McCullough, dans une étude très intéressante 10,11, affirme qu’après avoir fait d’innombrables évaluations de la longueur du pénis post-RP peut énoncer plusieurs faits. Il est important de faire différentes observations à plusieurs reprises. La nature exacte de la mesure doit être clairement identifiée. Certaines études ont utilisé la longueur du pénis en étirement (PLS) et d’autres en érection (EL) après injection d’agents vasoactifs. Wessels et al13 démontrent clairement que le SDP est en corrélation avec la LE. La technique de mesure de la longueur du pénis est également importante. Les auteurs doivent indiquer s’ils ont utilisé un ruban à mesurer ou une règle rigide et s’ils ont inclus la compresse de tissu graisseux supra pubien (tableaux 1 et 2).

Bien que le degré d’allongement du pénis puisse sembler affecter les résultats, les observations entre observateurs à l’Université de New York ont varié d’un peu moins de 20 mm. McCullough prétend avoir découvert que les mesures incluant la longueur du gland ont tendance à être plus variables, contrairement aux mesures jusqu’au sillon préputial du balane. Le gland semble plus malléable et donc plus déformable que le corps du pénis. Dans une étude longitudinale de la longueur du pénis après RP, la longueur du pénis avec une règle rigide de la symphyse (y compris le coussinet graisseux) à la rainure préputiale balane a été mesurée et des longueurs comparables à celles publiées précédemment. 11

Apparemment, le gland du pénis est plus ou moins comparable en longueur au coussinet adipeux. La circonférence du pénis est plus difficile à mesurer dans l’état de flaccidité que dans l’allongement en raison de la redondance de la peau lorsque le pénis est flasque. La circonférence érigée est beaucoup plus facile à mesurer de manière fiable, car la peau redondante est étirée sous l’effet de la même érection.

Pour ce groupe, la température ambiante n’est pas un facteur de confusion, puisqu’elle assure que la plupart des bureaux ont une température uniforme en hiver comme en été. 11 De plus, ces enquêteurs effectuent des mesures PES / EL à la fois par le médecin et par le personnel infirmier féminin. La variation entre observateurs était inférieure à 20 mm. Par conséquent, le sexe des observateurs ne semble pas faire de différence significative.

Par contre, Gontero et coll. affirment que toute variabilité minimale dans l’environnement, la température de la pièce et même le sexe de l’évaluateur peuvent influencer la valeur finale de la mesure. 14

De nombreux aspects méthodologiques doivent être pris en compte lors de l’évaluation des effets de la PR sur la morphologie du pénis. Le nombre de patients doit être adapté à la puissance recherchée dans l’étude, et la plupart des études menées jusqu’à présent portent sur un nombre limité de patients. Les deux points utilisés pour définir la longueur du pénis sont également importants.

Le point classique utilisé est de la pointe du gland à la symphyse pubienne, mais d’autres chercheurs excluent la mesure à l’os avec l’idée d’exclure l’épaisseur de la graisse prépubienne. Ce coussinet adipeux peut avoir été redimensionné au cours des 12 mois suivant l’intervention chirurgicale, bien qu’il soit peu probable qu’il ait beaucoup changé au cours des jours qui se sont écoulés entre l’intervention et le retrait du cathéter.

Des variations dans la technique de mesure de la longueur du pénis avant et après l’opération peuvent également affecter les résultats. En outre, la personne qui prend les mesures du pénis est d’une importance vitale et devrait être la même dans les deux périodes, avant et après l’opération. De même, le moment de la mesure postopératoire est également susceptible d’affecter les résultats. Enfin, il est important de recueillir les profils de comorbidité des patients. Bien que dans les travaux de Gontero, 80 % des patients présentaient une DE préopératoire, on pouvait en déduire qu’ils n’étaient pas en bonne santé ; cependant, un score international faible de l’indice de fonction érectile n’indique pas nécessairement une étiologie organique. Cette question est particulièrement importante lorsqu’on tente d’extrapoler ces données à la pratique clinique individuelle15.

Bases et théories pathogènes

Les données obtenues avec des modèles animaux de lésions du nerf caverneux montrent des changements histologiques et morphologiques de la tunique albuginée, qui peuvent représenter le substrat du dommage final global du pénis. Ces changements peuvent être atténués par l’administration d’inhibiteurs de la 5-PDE dans la période postopératoire. Il semble y avoir de plus en plus de preuves montrant les changements morphologiques qui se produisent pendant la période de neuropraxie après la RP avec préservation neurovasculaire, ce qui entraîne la détérioration structurelle finale de l’organe. Les changements histologiques qui se produisent semblent refléter de grands changements morphométriques du pénis, bien qu’aucune étude n’ait examiné prospectivement et simultanément les changements histologiques du corps caverneux et morphométriques du pénis. Les changements morphométriques semblent être pires chez les hommes qui souffrent du plus haut degré de DE postopératoire. 11

Bien qu’il existe des preuves que les stratégies de rééducation pénienne peuvent entraîner une amélioration fonctionnelle à long terme, mais pas ainsi les stratégies de rééducation pénienne post-prostatectomie peuvent éviter les changements morphologiques se produisant dans le corps caverneux ou la perte de longueur et l’épaisseur du pénis. Des études plus prospectives et randomisées sont nécessaires pour élucider la meilleure technique chirurgicale (ouverte, laparoscopique ou robotique) et la meilleure stratégie de rééducation du pénis pour maximiser la récupération fonctionnelle et minimiser les dommages au tissu caverneux après la chirurgie.

Du point de vue histologique, l’apoptose a été démontrée chez le rat après dénervation pénienne, 16 et les phénomènes subséquents de fibrose du tissu caverneux ont récemment été évalués et décrits, changements qui pourraient contribuer au raccourcissement ultérieur du pénis 9.

Mulhall et al réfléchissent à ce mécanisme et fondent les changements sur quatre principes de base :

Anatomie structurelle du pénis.
Lésion du nerf caverneux et ses changements associés.
Hypoxie du tissu caverneux et ses conséquences.
Hyperactivation de l’innervation sympathique. 12
Les corps caverneux sont composés de deux tissus différents : le muscle lisse trabéculaire et la tunique albuginée. Le muscle lisse du pénis est soumis à des forces contractiles et de relaxation. La relaxation est obtenue par la libération d’oxyde nitrique (NO) et la génération de seconds messagers, tels que GMPc et AMPc17. Le muscle lisse a un tonus général de contractilité et est sous le contrôle de neurotransmetteurs érectiles, tels que l’adrénaline. Certains des facteurs qui entraînent une diminution de la sécrétion de NO (comme c’est le cas chez les patients présentant des lésions des motoneurones inférieurs, par exemple les diabétiques ou après une PR) entraînent un relâchement ou une diminution de la compliance musculaire lisse et peuvent entraîner une perte de longueur. On suppose que même dans les meilleurs scénarios de préservation neurovasculaire bilatérale entre des mains expertes, un certain type de dommage (neurapraxie) survient sur le nerf caverneux. Il a également été suggéré que la tunique albuginée pourrait subir des modifications structurelles après la peste bovine, mais, à l’exception de quelques données sur la maladie de la Peyronie après la peste bovine, il n’existe actuellement aucune preuve à l’appui de modifications structurelles chez l’albuginea9.

Il a été démontré que les lésions nerveuses entraînent des altérations structurelles dans les organes ou les tissus terminaux. Carrier et al18 en 1995 ont démontré que dans un modèle murin avec section bilatérale du nerf caverneux, il y avait une réduction significative de la synthèse du NO aussi rapidement que 3 semaines après la blessure et que ces réductions étaient maintenues à 6 mois.

Klein et al16 ont démontré qu’après une lésion du nerf caverneux, le muscle lisse a subi des modifications apoptotiques, et ces résultats ont été confirmés par User et al19, ce dernier groupe a montré que le poids du pénis et le contenu en ADN étaient considérablement réduits et plus intenses lorsque la section nerveuse était bilatérale. En particulier, l’apoptose était plus évidente dans la zone sous-albugale du muscle lisse19.

Leungwattanaki et al20 ont également démontré que la neurotomie caverneuse entraîne la surrégulation des cytokines fibrogènes et la collagénisation subséquente du muscle lisse trabéculaire.

De même, on postule que l’absence chronique d’activité érectile (silence érectile après la chirurgie) entraîne un état d’hypoxie dans le tissu caverneux. A l’état flasque, les corps caverneux21 ont une pO2 veineuse qui favorise la sécrétion de cytokines fibrogènes, telles que TGF-β. Pendant l’érection, le muscle lisse est oxygéné, ce qui entraîne la sécrétion de prostaglandines endogènes 1, qui inhibent à leur tour la production de cytokines fibrogènes21.

Par conséquent, la santé du tissu érectile est basée dans une certaine mesure sur l’équilibre entre l’érection et l’affaissement. Chez le patient qui n’a pas d’activité érectile, comme c’est souvent le cas dans les premiers stades suivant la PR, l’équilibre est incliné en faveur de l’hypoxie et de la production de collagène qui, si elle n’est pas évitée, entraînera des dommages définitifs au tissu caverneux.

Sattar et al22 ont démontré qu’il peut y avoir une corrélation entre la teneur en muscle lisse et les niveaux intracaverneux de pO2. Moreland et al 21,23,24 publiés dans des modèles de culture cellulaire qui caverneux cellules musculaires lisses lorsque exposés à des conditions hypoxiques sécrètent préférentiellement TGF-β, ce qui modifie la libération de prostaglandines endogènes 1 une fois les cellules exposées à des conditions normoxia.

Enfin, le concept d’hyperinervation sympathique fait référence à la capacité des fibres sympathiques autonomes (inhibe l’érection-diminue la taille de la flaccidité) par opposition aux fibres parasympathiques (favorise l’érection-élargissement en flaccidité) de se régénérer plus rapidement après une blessure. Cela conduit à une augmentation du tonus sympathique, ce qui donne au pénis une taille plus petite25.

Pour synthétiser ces concepts en une hypothèse de travail, les changements dans la longueur du pénis peuvent être divisés en deux catégories : précoce et tardive. En relation avec les changements immédiats, la réponse aux dommages neuronaux qui se produit pendant la RP, les nerfs du corps caverneux subissent une dégénérescence wallérienne, et dans la phase initiale, lorsque la fonction nerveuse sympathique est accrue, le pénis est un organe hypertonique, montrant une hyperactivation sympathique. Étant donné que le muscle lisse du pénis est très contractile en réponse au tonus adrénergique, le résultat est un pénis que les patients appellent souvent enterré. Mulhall12 affirme que, d’après son expérience, cet état hypertonique est le plus prononcé dans les 3 à 6 premiers mois suivant l’opération.

Les changements structurels tardifs sont le résultat de véritables altérations structurelles irréversibles du muscle lisse du corps caverneux. Ces changements structurels sont très probablement une combinaison de facteurs :

Dénervation de l’apoptose associée aux lésions neurales.
Collagénèse caverneuse induite par l’hypoxie chez les patients souffrant de retard du retour de la fonction érectile.
Différentes séries de cas et de traitements

Gontero et al14 surveillent les changements dans le pénis après une RP en prenant des mesures à divers intervalles entre le moment du retrait du cathéter et un an après la chirurgie. Ils évaluent également si la chirurgie avec préservation neurovasculaire et récupération de la fonction sexuelle peut avoir un effet sur la taille finale du pénis. Ces auteurs démontrent que la préservation neurovasculaire et le rétablissement de la fonction érectile étaient des prédicteurs indépendants de la perte de la longueur du pénis 12 mois après la chirurgie. Ce groupe est le premier à démontrer dans son analyse multivariée que l’état de la fonction érectile après une chirurgie est un prédicteur de perte de longueur14 (tableaux 1 et 2).

Mulhall15 rapporte que les diverses études publiées indiquent que les altérations structurelles permanentes au cours des 4 premiers mois suivant l’intervention chirurgicale sont moins fréquentes26, mais les travaux de Gontero montrent que la réduction maximale de la longueur du pénis survient au moment du retrait de la sonde. Ce même auteur n’a pas été en mesure d’expliquer de manière satisfaisante le mécanisme d’une perte de longueur aussi spectaculaire en si peu de temps, ce qui pourrait être lié au pourcentage de préservation des nerfs dans sa série14.

D’autre part, ces mêmes auteurs affirment que le degré de préservation neurovasculaire prédit le degré de fuite veineuse ainsi que la période de temps jusqu’au début de celle-ci15. Une autre explication possible du phénomène observé par Gontero serait la réduction de la force appliquée au pénis au moment du retrait de la sonde. Cette hypothèse serait soutenue par l’absence d’implication dans les valeurs de circonférence pénienne à ce moment-là.

Dalkin et al27 ont mené une étude pour voir si une intervention précoce après une PR avec une DV pouvait prévenir les changements dans le tissu érectile pénien, comme le raccourcissement. Cette étude présente un total de 42 patients subissant une PR avec préservation neurovasculaire avec une bonne fonction sexuelle préopératoire qui ont été soumis à une mesure pénienne par un seul investigateur préopératoire et 3 mois après la chirurgie. L’utilisation quotidienne de la VQ a débuté le lendemain du retrait du cathéter et s’est poursuivie pendant 90 jours. Une diminution de la longueur du pénis égale ou supérieure à 1,0 cm a été jugée significative. Trente-neuf des 42 hommes ont terminé l’étude. Chez les hommes (36) qui ont utilisé la VQ au moins 50 % des jours possibles, seulement 1 (3 %) a connu une diminution de 1,0 cm. Sur les trois hommes qui l’ont utilisé moins de jours, deux (67 %) ont eu une réduction de 1,0 cm. Par rapport aux études précédentes, où 48 % des hommes post-opératoires présentaient une réduction significative de la longueur du pénis, il semble qu’une intervention précoce avec utilisation quotidienne d’une VQ entraîne un risque significativement plus faible de perte de longueur du pénis (p <0,0001)27.

Zippe et coll.28 démontrent que les patients utilisent avec succès la VQ après une RP, confirmant ainsi leur sécurité et leur tolérabilité. De nombreuses études ont été publiées démontrant que les patients ont eu des érections de bonne qualité en utilisant la VQ dans 84-95% des cas29-34. La plupart des patients font état d’une amélioration de la vie sexuelle31, observée par une augmentation de la qualité et de la fréquence des rapports sexuels et de l’orgasme. Par conséquent, il y a eu une amélioration des relations conjugales et de l’estime de soi des patients de 30 à 32 ans35.

Colombo et al36 ont publié une série de 52 patients chez lesquels l’utilisation quotidienne de la VQ sans anneau de constriction, indépendamment du coït, a entraîné une amélioration des érections spontanées chez 60% des hommes étudiés.

Raina et al37 ont montré que l’utilisation de la VQ après une PR (avec et sans préservation neurovasculaire) améliorait les résultats de l’index international de la fonction érectile, les patients présentaient une préservation de la longueur pénienne et un retour rapide des érections spontanées38.

CONCLUSIONS

Les changements qui surviennent dans le pénis après une prostatectomie semblent être le résultat d’un processus multifactoriel par étapes, qui est directement lié aux lésions nerveuses et à l’absence d’érection (hypoxie). Elle représente également un objectif de plus dans le processus complexe de la réadaptation sexuelle et constitue une plainte permanente chez une grande majorité de patients.

Les stratégies visant à préserver et à protéger le tissu caverneux et la tunique albuginée après l’intervention, ainsi que celles qui augmentent l’oxygénation et permettent la récupération de l’érection dans les plus brefs délais, auront un impact positif sur la qualité de nos patients.

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