J.I. Martínez-Salamancaa, C. Martínez-Ballesterosa, L. Portilloa, I. Moncadab y J. Carballidoa

Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España
bHospital Sanitas-La Zarzuela, Madrid, España

RESUMEN

Introducción: La prostatectomía radical en todos sus enfoques es el tratamiento de elección para el cáncer de próstata localizado y especialmente en pacientes jóvenes, sexualmente activos con el deseo de mantener su vida sexual. Además de la conocida y definida disfunción eréctil postoperatoria, el período de silencio eréctil provoca, en muchos pacientes (9-1%), cambios estructurales, en la estructura del pene, a veces irreversibles. Estos cambios en el tejido, resultando en una pérdida de longitud y circunferencia, que conciernen a los pacientes.
Objetivo: Revisar sistemáticamente los datos publicados hasta la fecha en la literatura con respecto a los cambios en el pene después de la prostatectomía radical.
Material y métodos: Se realizó una búsqueda sistemática en: PubMed, EMBASE, Cochrane, SCOPUS, Science Citation Index período de enero de 1990 a septiembre de 2009 para los términos “prostatectomía”, “tamaño del órgano”, “fibrosis”, “actividad sexual”, “disfunción eréctil”, “tamaño del pene”, “prostatectomía radical”, “neoplasias prostáticas”, “peso corporal” y “medidas del pene”. Se seleccionaron siete series de pacientes para el análisis.
Resultados: Describimos los diferentes métodos de medición y sus posibles sesgos y diferencias. Además, se revisaron las principales teorías fisiopatógenas para explicar este fenómeno. Finalmente, se detallan los resultados de las diferentes series de pacientes reportadas.
Conclusiones: Parece ser un hecho comprobado que el pene sufre cambios importantes en su longitud y circunferencia después de la prostatectomía radical. Varios autores han comunicado los datos de sus series y las diferentes opciones de tratamiento (inhibidores de 5PDE, dispositivos de vacío, extensores peneanos, etc.). Las estrategias dirigidas a preservar y proteger el tejido cavernoso y la túnica albugínea después del procedimiento, así como a aumentar la oxigenación y permitir la recuperación de la erección en el menor tiempo posible, tendrán un impacto positivo en la calidad de vida de nuestros pacientes.

Palabras clave: Cáncer de próstata. Prostatectomía radical. Longitud del pene. La circunferencia del pene. Cambios en el pene. Disfunción eréctil. Calidad de vida.

Introducción

La prostatectomía radical (RP) representa la principal opción terapéutica en pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado. A pesar de las continuas mejoras en la técnica quirúrgica, la disfunción eréctil (DE) representa un problema a tratar en la medida en que afecta a la calidad de vida de un gran porcentaje de pacientes (20-97%) después de la cirugía 2,3. También debe tenerse en cuenta que los hombres que sufren de disfunción eréctil postoperatoria también pueden percibir pérdida de longitud y circunferencia del pene (grosor) 4. Curiosamente, este aspecto sólo ha recibido una atención marginal en las diferentes publicaciones. Varios estudios han evaluado los resultados de la función sexual y urinaria después de la RP, pero sólo unos pocos se han centrado en la pérdida de la longitud del pene después de la cirugía 4-7. En estos estudios, se observó un acortamiento del pene entre el 9-71% de los pacientes incluidos en diferentes análisis. Este es un hallazgo importante porque la pérdida de volumen del pene puede tener un impacto negativo significativo en la calidad de vida de los pacientes, incluso para aquellos que recuperan su función eréctil basal después de la cirugía, con o sin inhibidores de la 5-fosfodiesterasa 5,8.

La patogenia de este fenómeno aún está en discusión. La hipótesis de una disminución de la longitud total de la uretra como resultado de la extirpación de la próstata (de ahí el segmento de la uretra prostática) no es compatible con la anatomía pélvica. La uretra membranosa se une al diafragma urogenital y, por lo tanto, no es fácilmente retráctil desde el suelo pélvico. La mayoría de los autores sugieren que los mecanismos de producción de fibrosis que se establecen en el tejido cavernoso durante el período postoperatorio de silencio eréctil pueden llevar a una reducción en la distensibilidad y el volumen de los cuerpos cavernosos 9-11. Mulhall ha propuesto recientemente una hipótesis sobre la génesis de los cambios en la longitud del pene. Este autor divide los cambios y por lo tanto su mecanismo fisiopatológico en dos períodos. Un período temprano y reversible como resultado de una sobreestimulación simpática teórica y un período posterior basado en las alteraciones estructurales permanentes resultantes de la denervación causada por apoptosis, hipoxia y colagenación subsiguiente 12. Para aclarar mejor estas fascinantes hipótesis sería necesario realizar mediciones de la longitud del pene inmediatamente después de la cirugía. Además, si este modelo patógeno es válido, los cambios en el pene deben minimizarse con una rápida recuperación de la función eréctil.

En esta revisión hemos tratado de incluir todas las investigaciones que hasta la fecha aportan evidencia en el conocimiento de este fenómeno emergente.

Material y métodos

Se realizó una búsqueda sistemática en PubMed, EMBASE, Cochrane, SCOPUS, Science Citation Index durante el período de enero de 1990 a septiembre de 2009 de los términos “prostatectomy”, “organ size”, “fibrosis”, “sexual activity”, “erectile Dysfunction, penile size, radical prostatectomy, prostaplasms, body weights and penis measures. Se analizaron todos los artículos de acuerdo a los diferentes niveles de evidencia de acuerdo al Center for Evidence-Based Medicine, Oxford. El número total de estudios analizados es de nivel 3b (estudios de casos y controles individuales) y 4 son estudios de series de casos y cohortes y casos y controles de baja calidad.

Metodología y controversias en la medición del pene

McCullough, en una reseña muy interesante 10,11, afirma que después de haber hecho innumerables evaluaciones de la longitud del pene post-RP puede afirmar varios hechos. Es importante hacer observaciones diferentes en múltiples ocasiones. La naturaleza exacta de la medición debe estar claramente identificada. Algunos estudios han utilizado la longitud del pene en el estiramiento (PLS) y otros la longitud en la erección (EL) después de la inyección con agentes vasoactivos. Wessels et al13 demuestran claramente que PLS se correlaciona con EL. La técnica de medición de la longitud del pene también es importante. Los autores deben indicar si han utilizado una cinta métrica o una regla rígida y si se ha incluido la almohadilla de grasa púbica (Tablas 1 y 2).

Aunque el grado de estiramiento del pene puede parecer afectar los resultados, las observaciones entre observadores en la Universidad de Nueva York variaron un poco menos de 20mm. McCullough afirma haber descubierto que las medidas que incluían la longitud del glande tienden a ser más variables, a diferencia de las medidas hasta el surco de balane prepucial. El glande parece más maleable y por lo tanto más capaz de ser distorsionado que el cuerpo del pene. En un estudio longitudinal de la longitud del pene después de la RP, se midió la longitud del pene con una regla rígida desde la sínfisis (incluyendo la almohadilla de grasa) hasta el surco prepucial de balane y las longitudes son comparables a las publicadas anteriormente. 11

Supuestamente, el glande del pene es más o menos comparable en longitud a la almohadilla de grasa. La circunferencia del pene es más difícil de medir en el estado de flacidez que en el alargamiento debido a la redundancia de la piel cuando el pene está flácido. La circunferencia eréctil es mucho más fácil de medir de forma fiable, ya que la piel redundante se estira como efecto de la misma erección.

Para este grupo, la temperatura ambiente no es un factor confuso, ya que aseguran que la mayoría de las oficinas son uniformes en temperatura en invierno o verano. 11 Además, estos investigadores llevan a cabo mediciones de PES/EL tanto por el médico como por el personal femenino de enfermería. La variación interobservador fue inferior a 20 mm. Por lo tanto, el sexo de los observadores no parece hacer ninguna diferencia significativa.

Por el contrario, Gontero et al afirman que cualquier variabilidad mínima en el ambiente, la temperatura de la habitación e incluso el sexo del evaluador puede influir en el valor final de la medición. 14

Deben tenerse en cuenta numerosos aspectos metodológicos a la hora de evaluar los efectos de la RP sobre la morfología del pene. El número de pacientes debe ser adecuado para el poder buscado en el estudio, y la mayoría de los estudios hasta ahora incluyen un número limitado de pacientes. También son importantes los dos puntos utilizados para definir la longitud del pene.

El punto clásico utilizado es desde la punta del glande hasta la sínfisis púbica, sin embargo, otros investigadores excluyen la medición hasta el hueso con la idea de excluir el grosor de la grasa prepúbica. Esta almohadilla de grasa puede haber sido redimensionada durante los 12 meses después de la cirugía, aunque es poco probable que haya cambiado mucho en los días entre la cirugía y la extracción del catéter.

Las variaciones en la técnica de medición de la longitud del pene antes y después de la operación también pueden afectar los resultados. Además, la persona que toma las medidas del pene es de vital importancia y debe ser la misma en ambos períodos, pre y postoperatorio. Asimismo, es probable que el momento de la medición postoperatoria también afecte los resultados. Por último, es importante recoger los perfiles de comorbilidad de los pacientes. Aunque en el trabajo de Gontero el 80% de los pacientes tenían DE preoperatoria, se puede inferir que no estaban sanos; sin embargo, una puntuación internacional de bajo índice de función eréctil no indica necesariamente una etiología orgánica. Esta cuestión es especialmente importante cuando se intenta extrapolar estos datos a la práctica clínica individual15.

Bases y teorías patogénicas

Los datos obtenidos con modelos animales de lesión del nervio cavernoso muestran cambios histológicos y morfológicos de la túnica albugínea, que pueden representar el sustrato del daño final global del pene. Los cambios pueden ser mitigados con la administración de inhibidores de 5-PDE en el período postoperatorio. Parece haber un número creciente de pruebas que muestran los cambios morfológicos que se producen durante el período de neuropraxia después de la PR con preservación neurovascular, lo que resulta en el daño estructural final del órgano. Los cambios histológicos que ocurren parecen reflejar grandes cambios morfométricos del pene, aunque ningún estudio ha examinado prospectiva y simultáneamente los cambios histológicos del cuerpo cavernoso y la morfometría del pene. Los cambios morfométricos parecen ser peores en los hombres que sufren el mayor grado de disfunción eréctil postoperatoria. 11

Aunque hay pruebas de que las estrategias de rehabilitación del pene pueden causar una mejoría funcional a largo plazo, pero no así, las estrategias de rehabilitación del pene después de la prostatectomía pueden evitar los cambios morfológicos que ocurren dentro de los cuerpos cavernosos o la pérdida de longitud y grosor del pene. Se necesitan más estudios prospectivos y aleatorios para dilucidar la mejor técnica quirúrgica (abierta, laparoscópica o robótica) y la estrategia de rehabilitación peneana para maximizar la recuperación funcional y minimizar el daño al tejido cavernoso después de la cirugía.

Desde el punto de vista histológico, la apoptosis ha sido demostrada en ratas después de la denervación peneana, 16 y los fenómenos subsecuentes de fibrosis en el tejido cavernoso han sido recientemente evaluados y descritos, cambios que podrían contribuir al acortamiento ulterior del pene 9.

Mulhall et al reflexionan sobre este mecanismo y basan los cambios en cuatro principios básicos:

Anatomía estructural del pene.
Lesión del nervio cavernoso y sus cambios asociados.
Hipoxia del tejido cavernoso y sus consecuencias.
Hiperactivación en inervación simpática. 12
Los cuerpos cavernosos se componen de dos tejidos diferentes: el músculo liso trabecular y la túnica albugínea. El músculo liso del pene está sujeto a fuerzas contráctiles y de relajación. La relajación se logra mediante la liberación de óxido nítrico (NO) y la generación de segundos mensajeros, como GMPc y AMPc17. El músculo liso tiene un tono de contractilidad general y está bajo el control de neurotransmisores eréctiles, como la adrenalina. Algunos de los factores que provocan una disminución de la secreción de NO (como ocurre en pacientes con lesiones de la motoneurona inferior, por ejemplo, diabéticos o después de la RP) conducen a la relajación o disminución de la conformidad del músculo liso y pueden llevar a la pérdida de longitud. Se supone que incluso en los mejores escenarios de preservación neurovascular bilateral en manos expertas, se produce algún tipo de daño (neurapraxia) en el nervio cavernoso. También se ha sugerido que la tunica albuginea puede sufrir cambios estructurales después de la RP, pero, a excepción de algunos datos sobre la enfermedad de Peyronie después de la RP, actualmente no hay evidencia que apoye las alteraciones estructurales en la albugínea9.

Se ha demostrado que el daño nervioso conduce a alteraciones estructurales en los órganos o tejidos terminales. Carrier et al18 en 1995 demostraron que en un modelo murino con sección bilateral del nervio cavernoso hubo una reducción significativa en la síntesis de NO tan rápido como 3 semanas después de la lesión y que estas reducciones se mantuvieron a los 6 meses.

Klein et al16 demostraron que después de lesionar el nervio cavernoso, el músculo liso sufrió cambios apoptósicos, y estos resultados fueron confirmados por User et al 19. Este último grupo mostró que el peso del pene y el contenido de ADN se reducían significativamente y eran más intensos cuando la sección nerviosa era bilateral. En particular, la apoptosis fue más evidente en la zona subalbugal del músculo liso19.

Leungwattanaki et al20 también demostraron que la neurotomía cavernosa conduce a la superación de las citoquinas fibrogénicas y a la colagenización posterior del músculo liso trabecular.

Del mismo modo, se postula que la ausencia crónica de actividad eréctil (silencio eréctil después de la cirugía) conduce a un estado de hipoxia en el tejido cavernoso. En estado flácido, los cuerpos cavernosos21 tienen una pO2 venosa que favorece la secreción de citoquinas fibrogénicas, como el TGF-β. Durante la erección, el músculo liso se oxigena y esto resulta en la secreción de prostaglandinas endógenas 1, que a su vez inhiben la producción de citocinas fibrogénicas21.

Por lo tanto, la salud del tejido eréctil se basa hasta cierto punto en el equilibrio entre la erección y la flacidez. En el paciente que no tiene actividad eréctil, como suele ser el caso en las primeras etapas después de la RP, el equilibrio se inclina a favor de la hipoxia y la producción de colágeno, que, si no se evita, producirá un daño definitivo en el tejido cavernoso.

Sattar et al22 demostraron que puede haber una correlación entre el contenido de músculo liso y los niveles intracavernosos de pO2. Moreland et al 21,23,24 publicado en modelos de cultivo celular que las células cavernosas del músculo liso cuando se exponen a condiciones hipóxicas secretan preferentemente TGF-β, y esto altera la liberación de prostaglandinas endógenas 1 una vez que las células son expuestas a condiciones de normoxia.

Finalmente, el concepto de hiperinervación simpática se refiere a la capacidad de las fibras simpáticas autónomas (inhibir la erección – disminuir el tamaño de la flacidez) en comparación con las parasimpáticas (favorecer la erección – aumentar la flacidez) para regenerarse más rápidamente después de la lesión. Esto conduce a un aumento del tono simpático, lo que hace que el pene sea más pequeño25.

Para sintetizar estos conceptos en una hipótesis de trabajo, los cambios en la longitud del pene se pueden dividir en temprana y tardía. En relación a los cambios inmediatos, la respuesta al daño neural que ocurre durante la RP, los nervios del cuerpo cavernoso sufren degeneración valeriana, y en la fase temprana, cuando la función del nervio simpático se incrementa, el pene es un órgano hipertónico, mostrando hiperactivación simpática. Dado que el músculo liso del pene es muy contráctil en respuesta al tono adrenérgico, el resultado es un pene al que los pacientes a menudo se refieren como enterrado. Mulhall12 afirma que ha sido su experiencia que este estado hipertónico es más pronunciado dentro de los primeros 3-6 meses después de la cirugía.

Los cambios estructurales tardíos son el resultado de verdaderas alteraciones estructurales irreversibles en el músculo liso del cuerpo cavernoso. Estos cambios estructurales son probablemente una combinación de factores:

Denervación de la apoptosis asociada a lesiones neurales.
Colagenación cavernosa inducida por hipoxia en pacientes que sufren retraso en el retorno de la función eréctil.
Diferentes series de casos y tratamientos

Gontero et al14 monitorizan los cambios en el pene después de la PR tomando medidas en varios intervalos desde el momento de la retirada del catéter hasta un año después de la cirugía. También evalúan si la cirugía con preservación neurovascular y recuperación de la función sexual puede tener algún efecto sobre el tamaño final del pene. Estos autores demuestran que la preservación neurovascular y la recuperación de la función eréctil fueron predictores independientes de la pérdida de la longitud del pene 12 meses después de la cirugía. Este grupo es el primero en demostrar en su análisis multivariado que el estado de la función eréctil después de la cirugía es un predictor de pérdida de longitud14 (Tablas 1 y 2).

Mulhall15 informa que los diversos estudios publicados indican que las alteraciones estructurales permanentes en los primeros 4 meses después de la cirugía son menos frecuentes26, pero el trabajo de Gontero encuentra que la máxima reducción en la longitud del pene ocurre en el momento de la retirada de la sonda. Este mismo autor no ha sido capaz de explicar satisfactoriamente el mecanismo de tan espectacular pérdida de longitud en un período tan corto; esto podría estar relacionado con el porcentaje de preservación del nervio en su serie14.

Por otro lado, estos mismos autores afirman que el grado de preservación neurovascular predice el grado de fuga venosa así como el período de tiempo hasta el inicio de la misma15. Otra posible explicación del fenómeno observado por Gontero sería la reducción de la fuerza aplicada al pene en el momento de la extracción de la sonda. Esta hipótesis estaría apoyada por la ausencia de participación en los valores de la circunferencia del pene en ese momento.

Dalkin et al27 llevaron a cabo un estudio para ver si la intervención temprana después de la RP con una DV podía prevenir cambios en el tejido eréctil del pene, como el acortamiento. Este estudio presenta un total de 42 pacientes sometidos a RP con preservación neurovascular con buena función sexual preoperatoria que fueron sometidos a medición peneana por un solo investigador preoperatorio y 3 meses después de la cirugía. El uso diario de la VD se inició el día después de la extracción del catéter y continuó durante 90 días. Se consideró significativa una disminución mayor o igual a 1,0 cm en la longitud del pene. Treinta y nueve de los 42 hombres completaron el estudio. En los hombres (36) que usaron DV al menos el 50% de los días posibles, sólo 1 (3%) tuvo una disminución de 1.0cm. De los tres hombres que lo usaron menos días, dos (67%) tuvieron una reducción de 1.0cm. En comparación con estudios anteriores, en los que el 48% de los hombres postoperatorios tuvieron una reducción significativa de la longitud del pene, parece que la intervención temprana con el uso diario de una VD da como resultado un riesgo significativamente menor de pérdida de longitud del pene (p <0,0001)27.

Zippe et al28 demuestran que los pacientes utilizan con éxito la VD después de la RP, lo que confirma su seguridad y tolerabilidad. Se han publicado numerosos estudios que demuestran que los pacientes han tenido erecciones de buena calidad utilizando la VD en el 84-95% de los casos29-34. La mayoría de los pacientes reportan una mejoría en la vida sexual31, observada por un aumento en la calidad y frecuencia de las relaciones sexuales y el orgasmo. Como resultado, hubo una mejora en las relaciones matrimoniales y en la autoestima de los pacientes 30-32,35.

Colombo et al36 publicaron una serie de 52 pacientes en los que el uso diario de DV sin anillo constrictor, independientemente del coito, produjo una mejoría de las erecciones espontáneas en el 60% de los hombres estudiados.

Raina et al37 demostraron que el uso de la VD después de la PR (con y sin preservación neurovascular) mejoró los resultados del índice internacional de función eréctil, los pacientes experimentaron la preservación de la longitud del pene y el rápido retorno de las erecciones espontáneas38.

CONCLUSIONES

Los cambios que ocurren en el pene después de la prostatectomía parecen ser el resultado de un proceso multifactorial en etapas, que está directamente relacionado con el daño nervioso y la ausencia de erección (hipoxia). También representa un objetivo más en el complejo proceso de rehabilitación sexual y es una queja permanente en la gran mayoría de los pacientes.

Las estrategias para preservar y proteger el tejido cavernoso y la túnica albugínea después del procedimiento, así como aquellas que aumentan la oxigenación y permiten la recuperación de la erección en el menor tiempo posible, tendrán un impacto positivo en la calidad de nuestros pacientes.

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